1鞘内镇痛泵为什么能止痛,为什么顽固性慢性疼痛患者适用?鞘内镇痛泵主要由泵体储存止痛药物并经一根导管精准的按照患者疼痛强度需要将药物输注到疼痛信号第一汇聚位点—脊髓相应中枢节段部位处来直接阻止疼痛感觉而不影响正常的感觉(如冷热和触觉等)和运动功能。由于直接作用于痛觉信号中枢汇聚位点,所以作用确实,结合我们临床经验体会,比较适合于顽固性长时间疼痛患者如癌痛,慢性胰腺炎等疼痛。全植入全自动的鞘内镇痛泵可以24小时自动持续输注止痛药物,患者口服镇痛药物会迅速减量直至停药,适合于口服过多药物胃肠道反应严重的疼痛患者如癌痛患者。2鞘内镇痛泵里的药物长期使用会产生依赖性甚至上瘾吗?鞘内镇痛泵药物作用于疼痛传入汇聚的第一位点脊髓相应中枢节段部位,镇痛药物剂量和浓度极低,相当于平时口服剂量的1/300,仅消除疼痛感觉。而药物依赖性和成瘾的镇痛药物受体则主要位于大脑更高级中枢,距离药物作用区域远,小剂量药物很难扩散过去。产生依赖性甚至成瘾的风险极低。临床工作中我们为一些长期口服大剂量镇痛药物镇痛不满意的癌痛患者实施了鞘内镇痛泵植入术后镇痛效果满意,但反而出现药物戒断反应的现象,也证实了鞘内使用镇痛药物成瘾性风险远小于口服镇痛药物的推测。3植入鞘内镇痛泵是手术吗?创伤大吗?植入全自动鞘内镇痛泵是一个微创手术,可以在神经阻滞下完成(大部分不需要全身麻醉,恢复较快)。在我院日间病房入住,手术时间顺利情况下不到2小时,患者住院2到3天调整镇痛剂量效果满意就可以出院恢复正常生活了。4病情变化,疼痛也会变化,剂量可以调整吗?随着病情好转或加重疼痛程度也会改变,可以使用体外的遥控器来根据病情和疼痛程度调整植入体内镇痛泵的给药速度来配合原发病如癌症或胰腺炎的治疗。5药物用完怎么办?药物接近结束时(一次加满可以用数月直至半年甚至一年,电力可用到5年左右),可以来医院直接用注射器将药物经皮肤注入泵内加满后继续使用,不需要手术。6非肿瘤癌症的慢性疼痛也可以用吗?需要经过我们详细评估后决定能否使用,一般我们评价标准是顽固性疼痛并影响睡眠(如慢性胰腺炎疼痛超过3个月,胸腰椎术后半年疼痛无任何改善),口服止痛药物剂量较大而且疗效不满意时考虑植入鞘内镇痛泵。植入后患者需要更积极配合原发疾病治疗,如胰腺炎等原发疾病情缓解后相应的调整减少药量,康复后从体内取出鞘内镇痛泵,恢复正常生活。
长海医院疼痛治疗科联合关节科和康复医学科开始对膝关节炎的疼痛“动手了”。经常听到膝关节炎患者抱怨"我能走,但就是疼痛让我不敢走”。膝关节炎的疼痛,特别是运动痛会导致关节炎患者进入了“关节疼痛-运动减少障碍-肌肉萎缩骨质疏松-相关组织萎缩不能稳定关节结构-疼痛加剧”的恶性循环。图1关节炎疼痛特别是运动痛往往是膝关节功能退化甚至致残的恶行循环启动点即使关节外科医师认为关节炎晚期需要进行手术置换膝关节,但长期疼痛导致的肌肉萎缩功能障碍退化,也是关节外科医师担心手术后失败的重要顾虑(文献报道膝关节置换手术失败率大概5%左右,患者术后感觉未达到期望值在10%以上)。长海医院疼痛治疗科开始探索应用2011年以来国际上大量研究报道的膝关节微创周围神经射频技术来处理运动疼痛,并且联合关节骨病外科和康复医学科进行多学科联合康复治疗。多学科联合诊治已经取得了满意的效果。图2某知名医学检索网站显示2011年以后膝关节射频技术研究进展迅速。我们认为多学科联合才能给患者带来最大益处。治疗方案:首先要有明确的诊断,结合病史,患者主诉和步态明确疼痛原因和严重程度。图3治疗前评估病情,通过步态和主诉影像等综合判断膝关节受损程度第二步,模拟治疗效果。在超声影像引导下进行位点注射,模拟治疗效果,找到主管疼痛的责任位点和神经。图4在影像引导下位点注射,模拟治疗后效果。图5,模拟治疗位点注射后,当场根据步态改变和患者主诉评估是否进一步进行精确的射频治疗。第三步,在影像引导下(我们使用超声,对患者和医务人员都没有辐射,更安全放心),根据模拟治疗位点对患者进行射频治疗,改善患者的膝关节炎运动疼痛。图6在无辐射的超声引导下精确的为患者膝关节周围疼痛神经进行微创射频治疗。图7射频治疗后再次评估患者的步态和运动疼痛改善程度。第四步,康复医学科强力介入,让因疼痛而萎缩的肌肉强大起来。患者自己坚持科学康复锻炼的作用更不容忽视。图8专业的康复治疗和自我锻炼是患者无痛康复的重要保证。患者的预后:1、早期和病程轻的患者在康复医学科等多学科治疗下和自身坚持科学管理锻炼,逐渐康复,回归正常的生活;2、膝关节骨性关节炎已经进入晚期,但疼痛特别是运动痛的改善,肌肉运动功能善将保障患者接受膝关节手术后更顺利和迅速的康复,回归正常的生活。膝关节射频技术的适应证主要如下:l 膝关节炎(膝关节骨性关节炎)疼痛;l 慢性膝痛;l 退变性膝关节疾病;l 全膝或部分膝关节置换术后疼痛;l 拒绝或不适合膝关节手术患者。我们团队的光荣和骄傲,为抗美援朝的英雄将军飞行员的满意服务。一位退休首长治疗后满意的为我们写了客观记录,终于摆脱了止痛药物的控制。
不幸得了肿瘤,要勇敢的面对它,相信专业的医师,在手术,靶向药治疗和化疗方案中作出科学的选择。当勇敢接受肿瘤专科医师的对症方案同时,请别忘了还有疼痛治疗科等平台科室的全力保障,无论是癌痛难忍,还是担心化疗静脉损伤,我们都会帮助患者。1、担心紧张肿瘤治疗中出现疼痛,发展到了骨转移癌痛,甚至全身转移晚期癌痛影响最后的生活质量?别怕,我们疼痛治疗科会帮患者度过。会制定个体化阶梯的疼痛治疗方案:a早期:轻微疼痛,口服副作用极小的药物,配合先进的肿瘤治疗方案,能控制住。b不幸肿瘤已经转移,中期疼痛了,无论骨转移还是内脏转移,我们会应用先进的影像技术找到支配肿瘤疼痛神经,对它进行射频调控等技术让神经不再感知肿瘤的疼痛,配合更先进对症的专科抗肿瘤方案,治疗肿瘤同时缓解疼痛,改善生活质量。C不幸进入晚期全身转移,疼痛难忍阶段,要帮助患者有尊严的走完人生。我们会在精准的神经阻滞麻醉技术加持下(不需要全身麻醉,手术中患者喜欢和我们聊天)将一个药盒埋于体内皮肤下,先进的药盒24小时持续精准的将镇痛药物通过一根放到主管疼痛的神经中枢附近导管,让极低剂量的镇痛药物精准的作用于主管全身疼痛的中枢附近持续输注(相当于每日口服镇痛药物剂量的1/300)而消除疼痛。在体外用遥控器就可以安全的调整到满意的剂量,在人生的最后阶段保持患者的尊严。2、担心害怕化疗输液损伤血管?反复化疗,害怕反复扎针和化疗药物损伤血管,别紧张。我们会留置最先进的化疗输液港,帮患者安全接受化疗,再也不会在布满针眼的手臂到处找静脉了。当成功治愈肿瘤时(现在我院肿瘤治愈患者逐年增加,包括“癌王”胰腺癌的患者),我们非常乐于在门诊小手术室轻松的取出所有植入体内的镇痛和化疗药泵,承受的痛苦更小。可以很快恢复正常的生活。咨询地址:长海医院门诊32区疼痛治疗科门诊(非节假日周一至周五,8:00-16:00)电话:021-31162522
本文内容是临床经验结合科研文献得出,仅供参考,不承担法律责任。当家长决定让自己的孩子接受手术治疗时,希望积极手术治疗能够让孩子短时间内痊愈。大多数小朋友的常见手术(如疝气、包皮等最常见的小儿手术)创伤针对成年人都是极小的,客观上对小朋友肉体伤害也极小,恢复也很快,但围术期疼痛是家长不容忽视的一个关键因素。如果围术期的疼痛没有处理好的话,会给小朋友心理造成一定的伤害。在国内外的系列研究中证明,如果不处理好孩子的疼痛,孩子可能形成对疼痛极强的负面情绪,今后会对疼痛更加敏感,甚至有可能发展成慢性疼痛。如何帮助孩子平稳的度过围术期的疼痛伤害,不会影响孩子的心理情绪是心理学界、麻醉疼痛学界一直关注的问题。在加拿大的Calgary大学附属Alberta儿童医学研究中心的心理科Fischer等联合该院麻醉科开展了相关的研究中发现术前是家长的焦虑程度直接促使小儿在术后一月形成疼痛负面情绪,对今后疼痛更加敏感甚至可能形成慢性疼痛。而小儿术前焦虑程度则与术后的疼痛负面情绪无关。当患儿对于疼痛产生过强的负面情绪后,会放大疼痛强度记忆产生对疼痛恐惧,无疑会对今后的疼痛(如打静脉针)更加敏感,并且增加了手术急性疼痛发展成慢性疼痛的风险。因此当孩子准备接受手术治疗前,作为家长,除了积极配合相关医护人员进行围术期专科准备外,在住院前就应该将疼痛作为一项重要内容进行规划。具体内容应该包括:1、如何向孩子解释手术治疗的必要性;2、如何向孩子解释可能面临的疼痛挑战;3、控制自己的焦虑情绪;4、如何与医务人员沟通配合治疗。1、如何向孩子解释手术治疗的必要性?首先应该决定由谁向孩子解释,最好是孩子最崇拜或最听话的那位家长,必须保证能够治疗的全程陪同并熟悉治疗。谈话内容应该用孩子的语言让小朋友理解到自己生了一个小问题,很容易修理好,最好能说出接受过类似治疗的孩子熟悉的小朋友甚至可以为卡通人物杜撰一个类似手术经历。2、如何向孩子解释可能面临的疼痛挑战?告诉孩子疼痛有一个适应的过程,入院后的第一次抽血,第一次留置静脉针都将面临疼痛。但这些小的疼痛如同摔跤,都将是今后正常生活还将要遇到的,是正常人生的一部分。而对于手术的疼痛,则有麻醉医生帮助下度过。手术后的疼痛都会在大家的帮助下顺利度过。3、控制自己的焦虑情绪无论自己的性格如何,与孩子在一起时一定要控制自己的焦虑情绪,尤其是当孩子疼痛哭时。一定要安慰而不是更加焦躁不安。当孩子度过疼痛后,绝不要在孩子面前谈论孩子疼痛的事,让尽早孩子忘掉疼痛过程。尤其不能取笑孩子疼痛时的样子。这些都会对孩子造成极大的心理影响,甚至可能发展成慢性疼痛伴随孩子今后的生活。4、正确的与医务人员沟通对待医生护士等所有医院工作人员都要有礼貌,特别是当着孩子的面,即使受到委屈或不公正也尽量不要当孩子面发火。这样让孩子感觉到周围的医务人员在帮助自己,而不会给自己造成损害,对治疗充满信心。不要当孩子面与医务人员交流病情和治疗方案。如果麻醉医师提供麻醉方案选择时,要正确客观评估孩子面对麻醉时可能的反应。首先要相信麻醉医师的专业技术,倾听专业医师的建议。一般麻醉医师会按照安全、痛苦最少和节约费用的顺序和自己的经验技术做出小朋友情况个体化的麻醉和术后镇痛方案,家长也只能接受专业的建议,但家属必须将孩子以往的疾病手术史和过敏史如实告诉负责麻醉的医师。专业参考来源Fischer S, Vinall J, Pavlova M , Role of anxiety in young children’s pain memory development after surgery. Pain 2019; 160(4): 965-972.Link, CJ, Fortier MA. The Relationship Between Parent Trait Anxiety and Parent-reported Pain, Solicitous Behaviors, and Quality of Life Impairment in Children With Cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2016;38:58–62.Fortier MA, Kain ZN. Treating Perioperative Anxiety and Pain in Children: A Tailored and Innovative Approach. Paediatr Anaesth. 2015; 25(1): 27–35.
在门诊中经常看到一些患者接受过腰椎手术后腰痛依然存在,甚至有些患者主诉比手术前痛得都厉害。然而手术医师往往会开一些药物,告诉你手术没问题,但疼痛依然存在。那么此时患者面临自己的腰痛也无比迷惘,手术也做了,费用也花了不少,手术治疗期间家人也花了不少时间陪伴,但此时依然面临的疼痛问题难免让人产生焦虑甚至抑郁。所以正确认识和处理腰椎手术后的腰痛也是非常重要的。面对术后腰痛应首先应明确以下几个问题:是术后一直持续疼痛还是手术后效果很好,但过了数月甚至数年后再次出现疼痛。这也是我们临床上最常见到的两大类腰椎术后患者面临的疼痛。对于最常见的术后持续疼痛则应明白?疼痛部位在哪里?这个疼痛对自己影响有多大?自己当初为什么选择了手术治疗,目的是否达到了?现在的疼痛部位、性质和手术前有无区别?手术目的是否达到?手术后多长时间了还依然疼痛?疼痛是否减轻还是进行性加重?大多数患者术后往往面临着手术后伤口愈合过程中的疼痛,往往不超过2个月。因此如果术后2个月内,疼痛范围仅仅局限于手术切口部位,有减轻趋势而且伤口也在正常恢复无感染等并发症迹象的话,可以口服一些消炎止痛类药物进行处理,最终会痊愈的。腰椎手术特别是腰椎手术后实施内固定减压术的患者,如果术后超过两个月依然疼痛,疼痛部位不在手术切口软组织,往往是腰腿放射痛时,应该引起重视并需要到医院进行诊疗。我们在临床上见到最多的往往是术后依然神经根水肿尚未消除彻底,甚至手术部位的深部软组织愈合疤痕纤维组织卡压住重要神经引起了疼痛。当怀疑这种情况时我们临床上往往采用超声、CT和C臂机等影响设备辅助下对怀疑的手术神经根出口部位进行消炎药物注射消肿(图1),相当部分患者在注射后症状立即缓解,辅以抗骨质疏松和正规的康复训练指导患者大大促进了疼痛的缓解和腰椎功能的恢复。 图1 一位患者腰椎减压内固定术(可见途中固定棒依然存在)后2个月依然存在左侧腰部和下肢放射痛,怀疑腰5神经根出口处水肿黏连,在CT引导下精确的将少量(2毫升)消炎药物注射到腰5骶1神经根出口处,患者症状迅速缓解。除了术后就持续存在的疼痛,还有一种不容忽视的腰椎特别是腰椎减压内固定术后的疼痛就是术后特别满意,各方面恢复的都很满意,但往往术后数年,最短的有半年后再次出现腰腿痛症状,往往是早期出现轻微的疼痛,但逐渐有加重趋势,此时应及早到医院进行诊疗检查。我们在临床上见最常见到的原因是临近手术节段部位的正常未手术节段发生了蜕变。这往往是由于腰椎减压固定手术往往将两个甚至两个以上病变腰椎融合固定失去了腰椎关节的灵活性,必然导致与临近未固定的节段应力结构发生了改变,加快了临近正常腰椎关节的磨损蜕变(见图2)。图2 一例腰椎内固定患者融合固定4个节段后临近上方节段应力改变磨损加剧并出现滑脱侧弯的趋势,术后数月后出现新的腰痛症状。第三张图可见手术节段上方正常节段椎间盘开始突出,椎间隙开始变窄,患者开始出现腰痛症状并逐渐加重。面对这种疼痛处理则比较复杂。轻度的可通过纠正患者姿势,戴腰围和功能康复锻炼逐渐改善,严重的则需要具体情况具体对待,甚至需要再次手术进行处理。总之即时顺利经历了腰椎手术,但术后仍有可能面临着近期或远期的疼痛不适甚至功能障碍等一系列问题。只有正确地手术决择,术后积极的配合治疗和功能锻炼才能获得更好的手术效果
本文仅供退行性病变的颈椎病患者接受手术前的参考,对于颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,每一个专科医师并不一定完全了解现在保守治疗颈椎病的发展水平,治疗措施可能仍限于口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断(我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点,每一种治疗都有其优缺点,所以只有合适或者不合适的判断)。当临床医师建议手术治疗时,作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题(是否与自己感受相对应;是否有影像证明;手术目的是什么;手术如何做;手术有哪些风险和隐患;有没有其他非手术措施)并作出决定:1诊断是否与自己的感受相对应当医生建议手术时首先应弄明白自己是神经根型颈椎病还是脊髓型颈椎病。简单的说神经根型颈椎病由于突出椎间盘刺激和或增生物质刺激神经根,表现以神经根支配区域疼痛麻木为主,主要是肩部和手臂麻木疼痛难忍。如果疼痛科医师在超声等影像设备引导下实施选择性神经根阻滞并消除疼痛麻木感的话(图1),诊断基本正确。而脊髓型颈椎病则由于椎间盘等增生物质压迫脊髓导致四肢无力甚至有莫名其妙手脚不听使唤摔倒病史。图1一位上臂疼痛麻木患者。根据影像初步诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,证明病变部位判断准确。2是否有核磁等影像学诊断证明正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出,但注意突出不一定肯定会对神经压迫,椎管内有一定容积缓冲,早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木,压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。3手术目的是什么手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物和或解除对颈椎内神经的压迫和刺激。4手术是怎样做的颈椎手术主要分为前路和后路手术。前路(图2)手术主要适用于1到2个低位(主要是颈5到颈7)节段椎间盘突出病变的患者。患者平躺(术前不用剃光头),外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。但这样做缺点是破坏了病变节段关节活动度,改变了临近正常节段的力学结构,术后患者如果依然保持不健康的颈椎姿势和生活习惯的话,临近健康节段病变依然不能避免。图2 颈椎前路手术示意图 外科医师小心避开食管、气管和大血管等重要组织后到达颈椎椎体表面,通过影像设备确认到达的节段是病变节段,掏除椎间盘后,放入专用的融合器弥补椎间盘的空间,并且使用内固定材料(钢板钉子)固定病变节段防止该节段再次突出。后路手术:当患者病变节段较多且位置较高甚至不连续时或压迫及其严重,外科医师可能选择颈后路手术(图3)。患者术前需要剃净头发以利于术中俯卧位时的手术消毒。患者术中是俯卧位,外科医师在手术中并不处理突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。图3颈椎后路手术示意图,外科医师在手术中并不处理前面突出的椎间盘,而只是从脊柱后连续性锯开椎板开窗减压后固定病变范围内颈椎,使脊髓等神经组织受到前方椎间盘等压迫时向后方可以自由移动,增大神经的缓冲空间从而解除神经的压迫。5手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外,颈椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统,严重时不可逆的造成高危截瘫这一最悲惨后果。但在经常开展这些手术医院,管理和急救模式相对成熟,发生率极低。颈椎手术成功后患者回归社会后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题,我们疼痛门诊经常遇到一些颈椎术后颈肩疼痛患者,主要是由于术后颈椎力学结构改变,一些细小的背支神经受到了卡压,需要松解。还有一些疤痕挛缩导致不适等感觉。另外前面已经提及,成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。6有没有其他非手术的措施?对于脊髓型颈椎病患者,椎间盘压迫脊髓严重,造成四肢肌肉无力甚至摔倒等问题,还是尽早手术,防止外伤甚至引起高位截瘫。成功的手术所获得的好处要大于手术承担的风险,值得接受手术治疗。对于神经根型颈椎病患者,仅伴有颈肩和上臂麻木疼痛而不伴有四肢肌力减退和腿脚不稳现象的患者,特别是第一次发作患者,除手术治疗外还可以考虑疼痛科的一些综合治疗措施。这是因为患者还处于早期,仅仅是炎症刺激神经根引起肩部和上臂麻木疼痛,启动了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环。传统意义上脊柱外科医师或骨科医师可能建议患者手术,但我们临床处理体会相当一部分患者可以先接受以神经根消炎为主的综合措施处理,大大延缓了病程,本人处理的患者中已经有多年未复发的患者,即使复发,只要不发展到压迫脊髓形成脊髓型颈椎病,还可以再次综合处理。具体的处理过程不仅需要医师处理,还需要患者本人积极参与。首先疼痛科医师需要核磁或CT并结合患者本人疼痛麻木区域确定病变颈椎节段和位置,再在影像(我本人喜欢用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图1),患者会瞬间感觉症状明显减轻,证明病变位置准确,开始综合治疗措施。主要包括局部的神经根消炎一个疗程(3到5次)治疗,患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,甚至观察到颈椎生理弧度的恢复。综上所述,退变颈椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个颈椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。由于医疗水平参差不齐,医疗分科较细和专业性极强,外科医师并不一定了解现在保守治疗颈椎的发展水平,治疗措施可能只有口服消炎止痛药、牵引保守或者手术这几种方式。作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断。总的来说,如果判断自己是脊髓型颈椎病伴有四肢无力甚至摔倒病史,目前医疗水平总的来说还是手术治疗。如果是神经根型颈椎病,仅仅是颈肩麻木疼痛难忍,可以考虑疼痛科为主的综合治疗措施,自己积极参与,不仅可以避免手术风险,还可以为自己节省大笔的医疗费用。注:注:以上为本人为大量颈椎病患者疼痛诊治和颈椎手术实施麻醉在全手术中观察病变以及手术操作的经验和个人观点,谨供读者参考,不承担法律责任。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本文仅供退行性病变的腰椎病患者(椎管狭窄、腰椎间突出等退行性病变患者)参考,对于腰椎外伤、腰椎感染(包括腰椎结核)、强制性脊柱炎和腰椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。退行性变腰椎病本身并不是一个特殊疾病,它是一个腰椎衰老退变的疾病,与人类直立和不良习惯密切相关。如果每天大部分时间久坐或弯腰劳作,而平卧睡眠时间较少,腰椎总是处于直立压迫和磨损状态,椎间盘逐渐失去弹性,腰椎上下小关节结合处失去弹性保护最先开始磨损,此时腰椎早期给予第一个信号:疼痛。此时检查包括核磁往往没有明显改变,疼痛也只是局限于下腰部,休息后可以缓解。但如果依然不重视这个信号的话,则腰椎继续长时间受力,椎间盘和小关节继续受压磨损,椎间盘逐渐由水肿膨出发展为突出。早期突出的椎间盘并不压迫神经和脊髓,但当椎间盘突出到椎管时却会刺激免疫反应产生炎性因子攻击椎间盘时会同时刺激附近的神经根,导致难忍的腰痛,逐渐出现神经根性症状。在此阶段以前,如果患者重视这个问题,做出改变。主要改变是重视平卧休息,重视腰背肌锻炼,适当口服消炎止痛药物,疼痛科定位明确的注射治疗和康复理疗科的正规处理,患者症状是可以缓解的,患者是有可能通过保守治疗度过急性期(图1)。今后注意保持脊柱健康的生活锻炼习惯,避免腰椎负重和急性外伤,是有机会拖延甚至避免病程进展到需要手术治疗节段的。但如果病程继续发展,不重视平卧休息和康复保守等途径,逐渐发展到疼痛-肌肉痉挛-脊柱保护性非生理姿势-椎间盘突出和椎体滑脱-疼痛和进一步椎间盘突出的恶性循环阶段,到此阶段有可能疼痛消失,但更可怕的事情是神经受到压迫运动功能丧失,下肢麻木行走障碍,则手术治疗是难以避免的(图2)。图1 一例60多岁本人门诊老年女性,a图可看到可看到箭头图示处腰椎弹性与上方健康椎间盘相比弹性明显减退,b图示椎间盘保护缓冲作用减弱,导致上下关节突(小关节)磨损开始加剧,无菌性炎症导致了腰痛,c图显示由于腰痛引起的反射性肌肉痉挛引起了下腰部轻度侧凸。但属于早期症状,患者仅表现为腰痛,无神经压迫症状,行走生活完全自理,综合评估患者还有保守机会,推荐在超声引导下精确注射到炎症部位,患者积极佩戴腰托并改善生活状态,减少久坐,症状逐渐改善。图2 腰痛症状没有得到重视,负重弯腰等不良习惯没有改变,随着年龄增长,磨损继续加重,椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱逐渐相互恶性循环促进,神经压迫明显,患者已无法行走,目前只有实施手术挽救神经功能作为患者本人,由于和自己健康直接相关,应当适当了解一些相关医疗知识为自己和家人做出合适的抉择判断(我本人一直坚持治疗方案选择上没有正确和错误观点,每一种治疗都有其优缺点,所以只有合适或者不合适的判断)。当临床医师建议手术治疗时,作为患者本人或亲属应该认真思考以下问题(诊断是否与自己感受相对应;手术目的是什么;手术如何做;手术有哪些风险和隐患;有没有其他非手术措施)并作出决定:1诊断是否与自己的感受相对应正规临床医师手术决定应该在核磁或CT等相对精确的扫描影像支持的基础上做出的决定。核磁等影像上应该能够观察到椎间盘突出,但注意突出不一定肯定会对神经压迫,椎管内有一定容积缓冲,早期主要是炎性刺激神经根而表现为疼痛麻木,压迫则除了麻木症状外还有肢体的无力。总之应该明确突出的压迫位置的神经根应该与自己不适或功能障碍的区域位置相对应。作为患者不可能有解剖定位知识,但最起码要搞清楚压迫刺激位置的左右是否与自己的疼痛不适的左右相对应。作为慎重,可以在影像学诊断基础上由专业的疼痛科医师精确的将少量消炎镇痛药物注射到压迫炎症位置,如果患者疼痛不适能够消失的话,则诊断应该是正确无误的。2手术目的是什么当医生建议手术时首先应弄明白自己是腰椎神经根受刺激引起的疼痛还是腰椎神经根受压迫而引起神经功能障碍。简单的说开刀手术目的是什么?是要解决疼痛还是解决走路困难等神经功能障碍。手术目的是摘除病变的节段位置椎间盘等突出物、开大椎管和松解神经根以解除椎管内神经的压迫和刺激并防止复发。3手术是怎样做的如果仅仅是单纯一个节段椎间盘突出而不伴有椎管狭窄和腰椎滑脱等其他问题的话,专科外科医师考虑椎间盘摘除,可以通过直接切开摘除或者在椎间孔镜等微创技术下完成。如果患者脊柱多个节段蜕变严重而且伴随有腰椎管狭窄和滑脱等问题时外科医师会考虑实施减压内固定手术。手术实施主要是患者采取俯卧位,外科医师从脊柱后侧切除病变节段椎板打开椎管后,小心避开脊髓神经根等重要组织,切除突出的椎间盘,恢复滑脱错位的椎体,并进一步采用钢钉和钢板固定病变的脊柱节段防止今后这些节段今后复发(图3,请注意,只能保证手术固定节段今后难以复发,并不能保证临近其他健康部位今后不会发生退变)。图3患者采取俯卧位,外科医师从脊柱后侧切除病变节段椎板打开椎管后,小心避开脊髓神经根等重要组织,切除突出的椎间盘,恢复滑脱错位的椎体,并进一步采用钢钉和钢板固定病变的脊柱节段防止今后这些节段今后复发(请注意,只能保证手术固定节段今后难以复发,并不能保证临近其他健康部位今后不会发生退变)4手术风险和隐患有哪些除了常规手术所面临的麻醉意外等风险外,腰椎手术患者在围术期面临的最大专科风险就是神经损伤甚至高危截瘫。患者自身体质疾病状况、手术操作和意外情况等发生都可能导致手术部位出血迅速压迫脊髓等神经系统,严重时不可逆的造成截瘫这一最悲惨后果。但对于经常开展这些手术医院和专业的外科医师团队,管理和急救模式相对成熟,发生率极低。但腰椎手术成功后患者回归正常社会生活后依然面临一系列问题。最常见的是疼痛问题,我们疼痛门诊经常遇到一些腰椎术后腰部疼痛患者,轻度的是手术切口恢复中的疤痕疼痛,严重的是由于病变节段融合而导致力学结构改变导致临近健康腰椎节段腰椎退变加速,未手术健康的腰椎间盘开始突出,新的病变周期再次启动。前面已经提及,成功的内固定手术仅能解决病变的腰椎节段位置复发性大大降低。但如果患者不改变引起腰椎病变的不良习惯(如久坐,长时间开车,长时间弯腰负重等),健康未手术节段则面临更大的危险。专业的名词是临近节段病变(图4)。由于融合固定的脊柱节段是两个或更多,则临近固定节段上面或下面的健康椎体和椎间盘等结构承受力学结构改变可导致退变速度更进一步加快,这是目前成功手术患者今后所面临的一个重要问题。所以成功的手术必须在术后在专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如腰背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。图4 腰椎术后临近节段病变,门诊一位术后腰痛患者,已行腰4和腰5的腰椎减压内固定术后2年(a处发出的蓝色箭头指示为内固定钉子),再次出现腰痛与行走障碍,发现腰3和腰4椎间盘再次突出(b处发出箭头所指)。5.有没有其他非手术的措施?根据临床经验和个人体会,如果患者还没有出现神经压迫症状,行走没有障碍,仅仅是腰痛,应明确诊断病变位置,尝试下疼痛科的注射激素等药物治疗,目的是一方面诊断性治疗病变明确,另外一方面配合口服止痛消炎药物再给自己保守治疗的机会。保守中最重要的部分是分析并针对自己的退变原因如久坐,长时间开车姿势不正确以及体重过于肥胖等做出改变,尝试牵引、腰背肌锻炼等理疗康复综合措施,如果症状有改善,应该长时间坚持。如果神经压迫症状明显,下肢麻木行走障碍,甚至出现大小便失禁等症状,则应尽早接受手术治疗解除神经压迫。即使手术成功,恢复正常后也不能继续不良的习惯磨损自己的腰椎,积极的进行康复性训练,避免负重久坐等导致临近的健康节段再次发生病变。总之,退行性腰椎病患者首先应明确是由于自身先天或过度久坐或弯腰等动作导致腰椎过度磨损引起的衰老,不可能通过手术返老还童的,如果仅仅疼痛而且保守治疗有效,可以通过积极的改变不良腰椎动作习惯和康复功能锻炼延缓甚至逆转病程。如果选择手术治疗,也应该明白手术只能把眼前急性的问题如神经急性压迫导致行走障碍甚至大小便失禁等问题解决,但术后依然需要正视这个问题,针对原因做出改变。成功的手术以后依然需要面临一系列康复锻炼等问题。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本文仅供退变性神经根型颈椎病引起的颈肩手臂疼痛患者治疗参考,对于脊髓型颈椎病并出现肢体无力不稳症状、颈椎外伤、颈椎感染和颈椎肿瘤等疾病没有任何参考意义。所以阅读本文前请首先确认。神经根型颈椎病主要是由于人类直立行走和低头工作看手机等不良习惯加速颈椎退变导致关节结构不稳,大量炎症因子产生积聚在颈椎关节周围刺激相应神经根,产生颈肩不适,随着衰老加速逐渐表现为椎间盘突出(最常见颈5、6、7这3个节段椎间盘突出),所幸的是神经根型颈椎病椎间盘突出在一边,并不直接压迫刺激脊髓。导致针对椎间盘的免疫反应加重,炎性细胞攻击而累及邻近的颈椎发出的神经根(图1)。如前所言,颈5、6、7处发出的神经根主要支配肩和臂部的感觉运动。所以表现为颈肩麻木、疼痛难忍而就医。作为患者应该明确一点,至今还没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。手术特别是颈椎前路或后路手术似乎可以迅速彻底解决疼痛问题,但手术也面临着其他一系列问题。除了常规的手术麻醉风险问题外。另一个术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。也就是这次虽然切除干净并融合突出的椎间盘,但是若干年邻近特别是上侧或下侧临近椎间盘可能再次突出,颈肩臂疼痛会再次出现而面临是否再次手术的痛苦局面(图2)。这主要是由于手术方式是切除并融合病变的颈椎间盘,没有了椎间盘的支撑缓冲,必然改变临近上下两个正常椎间盘处颈椎关节的力学受力结构,加速退变。由我国河北医科大学第三附属医院发表在国际专业学术期刊“Medicine”中专业的脊柱外科医师作者回顾发现大约6.2%的颈椎术后患者在10年内再次手术,而且年龄小于50岁的颈椎病患者是再次手术的高危人群。作者认为只统计了582例患者,结合国际上10%以上的再次手术发生率,认为实际情况可能还要高。所以在决定是否接受颈椎前路手术前,必须要结合自身情况认真考虑术后可能面临术后邻近节段病变的问题[见参考文献1]。图1,神经根型颈椎病示意图。椎间盘突出一侧,突出不一定压迫神经根,加之退变或增生的颈椎关节等早期炎症刺激了神经根,导致相应支配区域的颈肩臂疼痛难忍。图2,一例颈椎间盘手术后邻近椎间盘再次突出病变示意图。如左侧图,患者术前颈5、6椎间盘突出。右侧图,患者接受颈椎前路手术后,原本突出的5、6椎间盘已固定融合不会再次突出,但由于5、6融合固定,改变了4、5椎间盘的活动度力学结构,一段时间后,4、5椎间盘突出,患者可能面临再次手术。那么在目前情况下,单纯神经根型颈椎病如何合理治疗呢?首先明确自己是否是神经根型颈椎病,除了专业医师给出的影像诊断外,作为患者,应了解是否和自己的感受相对应。首先注意左右是否对应,如左侧突出,应该感受到明显的左侧颈肩臂疼痛麻木对应。其次自己的肌力是否显著减退,尤其注意自己是否走路不稳。如果腿上肌力减退甚至出现走路不稳现象,则提示椎间盘可能压迫脊髓,要考虑手术。如果仅仅是对应突出的单侧颈肩臂疼痛麻木而不伴有腿部的无力,则基本上提示是神经根型颈椎病。如前所述,目前没有一种针对颈椎“返老还童”的完美疗法。但神经根型颈椎病患者,特别是急性期发作疼痛麻木难忍的患者也不必过分紧张,因为流行病学早已证明大多数神经根型颈椎病患者急性期症状即使不处理也会改善[见参考文献2],如果定期复查遵循非手术疗法,83%患者病程会明显改善病程[见参考文献3]。对于处于急性颈肩臂疼痛难忍而且口服止痛药物无效的患者实际上有两种选择。第一种在有明确影像学支持诊断的前提下,可以在影像(如用超声,简便无辐射)辅助下精确的将消炎药物(极少量,与手术相比可以说对身体无副作用)注射到病变神经根周围(图3),大部分患者会瞬间感觉症状明显减轻。一些人(甚至包括一些过于专科自信的外科医师)认为这只不过是“封闭”治疗,过几天还会再发作。但现代疼痛科发展到已经可以在影像导引下精确的极少量的消炎止痛药物注射到病变神经根周围的炎症因子的高浓度区,消除了炎症因子的疼痛作用,打破了“疼痛-肌肉痉挛-颈椎僵硬-更加疼痛”的恶性循环,从而使患者感到麻木疼痛症状的消除。再配合患者本人改变颈椎不良习惯(如久坐看电视,低头看手机等),辅以正规的瑜伽、蛙泳等健康康复锻炼,甚至给自己放一个数周的大长假,保证充足的睡眠和卧床休息。相当一部分患者症状明显缓解,症状消除时间数月到数年缓解,远超过人们认为的打“封闭”时间只能管几天的观点,我们在临床还观察到一些颈椎病患者颈椎生理弧度的恢复。图3 本人所治疗的一位上臂疼痛麻木患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,直至目前患者症状持续缓解,生活质量明显改善。对于突出严重的神经根型颈椎病患者,精确的神经根周围消炎治疗反应差甚至症状对应的影像学改变进行性加重有压迫脊髓,肌力开始减退的患者可以考虑进行手术治疗,手术的方式参考另一篇科普文章。如前所述成功的手术仅能解决病变的颈椎节段位置不会复发,术后中远期邻近节段再次退变的问题是选择手术前必须考虑的问题。如果患者不改变引起颈椎病变的不良习惯(如长时间低头伏案,看电脑手机等),健康未手术节段则面临更大的危险。所以成功的手术必须在术后专业人士指导下辅助以健康的颈椎保护措施(如颈背肌肉锻炼,蛙泳,瑜伽等)才能更长久的享受健康生活。综上所述,神经根型颈椎病(颈、肩、臂麻木疼痛难忍)特别是仅仅伴有一个节段椎间盘突出压迫神经根而不压迫脊髓,不伴有肌力减弱的患者,接受颈椎手术前应该慎重考虑手术的优点和缺点,考虑缺点时最好要和外科医师讨论术后远期邻近健康节段病变的问题。最好在正确的保守治疗无效的基础上再考虑接受手术治疗,毕竟除了风险和痛苦,大笔的手术器械费用也是需要考虑的问题。参考文献Wang et al. Symptomatic adjacent segment disease aftersingle-lever anterior cervical discectomy and fusion. Medicine. 2017, 96:47(e8663):1-4.Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT.Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study fromRochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994;117(pt 2):325-335.SaalJS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebraldisc with radiculopathy. Spine 1996;21:1877–83.本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、 正确认识颈椎病颈椎病似乎发病率有增高的趋势,这里原因有很多。主要原因是我们人类是直立行走动物,颈椎是人体一个薄弱的部分,时刻承受着头颅的重量和经常头部灵活运动造成的颈椎关节磨损。随着年龄 增长,频繁的低头看手机,打电脑,看电视等长时间僵硬姿势使得颈椎局部神经根周围的血运较长时间无法改善,炎性物质不能有效带走而逐渐积聚刺激神经根逐步达到感知阈值,早期产生不适,随着时间的延长炎性物质继续积累逐渐由不适发展到疼痛。如果仍然不重视,继续保持长时间不良习惯,颈椎生理保护的弧度会逐渐消失,颈椎间盘的水分和血液循环也逐渐减少,椎间盘也开始失去弹性,结构更加不稳定逐渐突出到神经根周围,加重了炎性反应,颈部不适感觉更加明显。如果炎性刺激到附近的神经根上,则神经根相应的支配区域会感觉不适或疼痛,最常见的部位是颈椎第5、6和7节段的神经根受到炎性刺激,引起了相应支配区域的胳膊和肩膀的麻木和疼痛的不适感觉。图1 早期突出的椎间盘并不会压迫神经根,在神经根周围产生炎症物质刺激神经根产生相应区域(多为颈、肩和上臂)麻木疼痛。随着病程进展,突出的椎间盘部分逐渐增多,会逐渐产生出压力压迫神经根和椎管内的脊髓,患者可能出现相应支配区域肌肉力量减弱,甚至脊髓受压严重时影响传导功能,导致行走不稳,下肢走路腿感觉像踩棉花等脊髓型颈椎病的严重症状。得了颈椎病的确让人沮丧,但如果能正确认识,选取正确的措施还是会延缓进程的。当专业医生明确诊断出颈椎病时,意味着患者颈椎力学结构,椎间盘,颈椎骨骼和韧带等部分开始退化衰老,目前所有的医疗措施(包括常见的颈椎减压内固定手术治疗)只能延缓颈椎的衰老蜕变过程,而不可能让它“返老还童”,回到完好如初状态。下面介绍下常见的治疗措施和阶段:1. 改变不良的姿势习惯。和专业医生一起分析自己哪些不良的习惯如长时间低头工作在电脑旁边,低头看书,低头工作而不休息。改掉这些不良的习惯,从专业的医师和康复医师那里学习正确的锻炼放松颈椎的动作,延缓自己颈椎病的进程。2.精确定位松解消炎注射治疗。专业的医师特别是疼痛科医师,会结合患者的核磁等检查结果和临床症状确认炎症刺激的神经根位置,在超声等影像设备精确引导下将抗炎药物注射到积聚的炎性物质周围,消除对相应的神经根刺激,患者很快会感觉到相应的麻木疼痛症状消失,结合第一条相应的不良习惯更改和锻炼,数月甚至数年的症状明显改善都有文献报道。这是因为病变神经根周围炎性物质再次积聚本身也是一个漫长过程(为什么中老年人颈椎病发病率要高于年轻人就是这个道理)。图2 注射治疗示意图,在医学影像设备导引下精确注射到病变神经根周围,消除松解被炎症刺激的神经根,缓解相应支配区域麻木疼痛感。图3 我们所治疗的一位上臂疼痛麻木患者。诊断颈6神经根受椎间盘突出炎症刺激,在超声引导下精确将极少量消炎药物(2毫升左右)注射到颈6神经根附近成功为该神经松解消炎,直至目前(6月余)患者症状持续缓解,生活质量明显改善。3. 手术治疗。 手术治疗又分为微创治疗和常规减压内固定手术治疗等多种手术方式。最常见的减压内固定手术是从前路或后路从皮肤切开暴露病变颈椎节段,切除病变的椎间盘并使用钢板钢钉等固定材料减轻神经根的压迫并稳定病变节段力学结构防止复发,然而在解除病变椎间盘压迫手术固定过程中又不可避免的破坏颈椎周围肌肉韧带等正常结构,并且融合固定病变节段同时可能又改变了临近上下正常节段的力学负担,如果术后不注意保养可能面临未来临近节段病变而再次手术可能。图4颈椎病治疗手术中常见的颈前路手术示意图,外科医师切开皮肤直至病变的颈椎节段,切除病变椎间盘并融合防止复发,但不能防止其他节段复发。二、 综合治疗,爱护颈椎我们认为颈椎病是一个蜕变过程,无论手术还是我们的注射松解消炎治疗都是帮助患者渡过急性期或者解决问题最严重的颈椎节段,并不能逆转颈椎整体衰老蜕变过程。所以颈椎病治疗和保养是一个综合过程,首先应该明确病变情况,首选核磁检查明确颈椎病变情况。明确病变位置后首先自己应该重视保养,改变自己生活状态,平和减压,不要长时间低头看手机、电脑给自己增加压力。如果是神经根型颈椎病,刺激疼痛而不伴有四肢肌力减退。可以首先选择精确的神经根注射松解消炎治疗。疼痛科医师会在超声等先进设备引导下避开重要血管以及重要器官,精确的将消炎药物注射到炎症刺激的神经根周围,缓解颈肩和上臂的麻、痛、胀等症状。自我们开展治疗以来,所治疗患者颈肩疼痛症状消除缓解后还没有出现复发加重的现象。由于注射药物位置精确,剂量极小,几乎没有副作用,不会破坏颈椎的正常力学结构,更不会对正常颈椎节段产生影响。当患者症状发展到脊髓型颈椎病,也即椎间盘等结构不仅炎症刺激神经和脊髓,而且由于凸出过多时压迫脊髓产生四肢无力,走路脚底有踩棉花那种漂动感时,手术治疗成了唯一选择。 需要手术切除并融合病变颈椎节段,达到减除压迫目的。即使术后患者症状明显改善,但更应该保养颈椎,防止手术引起的软组织和颈椎力学结构破坏而加速目前正常的颈椎节段蜕变面临颈椎病的复发的问题。本文系马宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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